新西兰医疗或残障服务(Health and Disability Commissioner)专员Anthony Hill发现，该家庭医生违反了《病人权利法案》。
第一次会诊
该病人在咳嗽发作后(尤其是夜里咳嗽严重)，咨询了家庭医生医生开了抗生素处方。
第二次会诊
几个月后，该病人因出现进一步的咳嗽、流鼻血、呼吸短促症状，第二次咨询家庭医生。医生将该病人作为半紧急转诊病人转至当地卫生局的呼吸专科。
第三次会诊
几天后，该病人在一天夜里连续咳嗽了八小时。医生记录下该病人需要预约紧急呼吸系统治疗。Anthony Hill发现没有证据证明该医生曾进行转诊，地方卫生局也没有接收到任何转诊信息。
第四次会诊
一周之后，男子再次回到家庭医生处。医生向地方卫生局发送新的转诊信息，这次是专门的胃肠病学检查。
地方卫生局在大约六周后通知了该家庭医生已经做好了预约。
该家庭医生以为这是呼吸专科的预约。然而实际上是胃肠病检查预约。
大约三周之后，地方卫生局通知该病人已预约上呼吸道检查。然而，地方卫生局并没有将这一检查的消息告知该家庭医生。
第五次会诊
在第四次会诊结束一周后，该病人再次回到家庭医生处。当时诊所病患过多，该家庭以上没有对该病人进行正式会诊和检查。然而，他确实是看到该病人了，还给他开了一种抗生素。
第二天，该病人去世了。他的验尸报告里记录了死因是“严肺水肿和胸腔积液导致呼吸衰竭”。
专员的结论
Hill发现了该家庭医生在对该病人进行诊断过程中的几项缺陷。
该家庭医生没有跟进转诊，也没有通知地方卫生局关于病人病情恶化的情况。
在开抗生素处方前，没有进行适当的身体检查。
该家庭医生的临床记录里也没有包含该病人在预约期间的病情情况。
地方卫生局和该家庭医生之间的沟通也存在问题。
Hill告知该家庭医生在临床文件方面需进行更多培训，并需报告在此事件发生后，他在实践上作出的改变。
Hill同时也告知地方卫生局需报告其沟通体系上的改变。
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